Hôpital public : les dix mesures que nous attendons du prochain Président

Jeudi, François Hollande doit préciser ses propositions en matière de santé. Des signataires du « Manifeste pour une santé égalitaire et solidaire » adressent sur Rue89 une lettre ouverte à tous les candidats à la présidentielle où ils listent leurs attentes.

Nicolas Sarkozy et le maire de Mulhouse visitent le service de dialyse, avant les vœux du Président aux personnels hospitaliers, le 10 janvier 2012 (Eric Feferberg/Reuters)

Lettre à la future Présidente ou au futur Président.

Madame, Monsieur,

Une politique de privatisation rampante de notre système de santé est à l’œuvre depuis dix ans dans l’intérêt des mutuelles et des assurances privées, des industriels de la santé et des établissements à but lucratif. La population, quant à elle, paye de plus en plus cher pour un accès aux soins de plus en plus inégalitaire. Résultat : la France, qui était première en 2006, est aujourd’hui septième (sur 33 Etats) de l’Indice européen des consommateurs de soins de santé, du centre d’études Health Consumer Powerhouse.

Il faut mettre fin à cette politique pour trois raisons :

• une raison éthique d’abord car encore en période de crise, l’égalité des citoyens face à la maladie et à la mort est une exigence morale ;

• une raison économique ensuite car la santé est un facteur essentiel de l’accroissement de la richesse nationale ;

• une raison comptable enfin car comme le prouve la comparaison des différents systèmes de santé, les systèmes publics s’avèrent les plus « efficients ».

Il nous faudra donc détricoter les mesures prises contre l’hôpital public, reconstruire un service public hospitalier d’excellence, redonner confiance aux professionnels et répondre aux attentes des patients. Au-delà des intentions, nous attendons de vous des mesures concrètes pour l’hôpital. Les voici.

Cette loi a remplacé le « service public hospitalier » par des établissements de santé de statuts variables. Elle a pu ainsi saucissonner les missions de service public pour les vendre à la découpe aux cliniques commerciales acquéreuses, bien entendu, des seules missions qui leur paraissent rentables (la formation des internes notamment ).

Le service public hospitalier repose sur les hôpitaux publics et les hôpitaux privés à but non lucratif participant au service public. Les partenariats publics/privés (PPP) ne doivent plus être un objectif général mais seulement être décidés au cas par cas en raison de contraintes démographiques. Il doit être mis un terme aux constructions d’hôpitaux par PPP sur le modèle de l’hôpital Sud-Francilien.

Au sein du service public cette convergence doit être segmentée avec un tarif identique pour les hôpitaux comparables par leurs missions, leurs tailles, les populations prises en charge.

La tarification à l’activité (T2A) doit être limitée aux activités techniques programmées (telle que la chirurgie ambulatoire, la pose de prothèse ou la dialyse). Certains tarifs, notamment ceux pour les IVG, doivent être revalorisés. Pour le reste de l’activité, la T2A doit être remplacée par une dotation (un budget). Les unités de soins palliatifs de fin de vie doivent être financées par un prix de journée.

On entend parler d’« aménagement de la T2A », de « tarification à la qualité » (Jean Marie Leguen « Sauvons notre santé », éd. du Moment). La qualité repose sur l’évaluation non sur la tarification dont les effets pervers sont connus, conduisant à « soigner les indices plutôt que les patients ».

Les prises en charge doivent être graduées, les moyens doivent être regroupés et équitablement répartis entre les territoires, les doublons doivent être supprimés de même que les actes et les prescriptions injustifiés, mais il faut maintenir une médecine de proximité de qualité et refuser les fermetures d’établissements quand il n’y a pas d’alternative offrant une qualité/accessibilité au moins équivalente pour les patients. La santé doit s’inscrire dans une politique d’aménagement du territoire. On voit mal en effet pourquoi de jeunes médecins iraient s’installer dans des zones désertées par l’ensemble des services publics

Il faut décréter un moratoire sur les fermetures de lits et revoir leur affectation car on manque de lits pour l’aval des urgences et pour les soins de suite spécialisés après la fin des soins intensifs.

Il faut aussi arrêter les suppressions d’emplois de personnels hospitaliers (par contre, l’utilité de nombre de personnels administratifs de direction, dont le nombre n’a cessé d’augmenter parallèlement à la mise en place de l’« hôpital-entreprise », demanderait à être réévaluée).

Il faut créer un statut d’infirmières cliniciennes spécialisées en particulier pour le suivi des patients atteints de maladies chroniques. Les 35 heures ont certes désorganisé les hôpitaux mais elles correspondent aussi à l’aspiration de nombreuses infirmières et aide-soignantes ayant de jeunes enfants. Encore faudrait-il qu’elles puissent trouver des logements et des crèches pas trop éloignés de leur lieu de travail.

Les structures de base de l’hôpital ne sauraient être des structures de gestion éloignées de la réalité de l’activité mais des structures de soins de taille variable (unités, services ou départements) dans lesquelles travaillent les équipes médicales et paramédicales.

Ces équipes doivent être placées sous la double autorité d’un responsable médical et d’un responsable paramédical travaillant ensemble et être régulièrement évaluées. La gestion de l’établissement sous la responsabilité du directeur doit prendre la forme d’une cogestion avec le représentant de la communauté médicale et avec un directeur paramédical.

Quant à l’organisation interne de la gestion, son degré de décentralisation et de délégation de pouvoir du directeur, elle devrait relever du règlement intérieur de chaque établissement et non de la loi comme c’est le cas dans HPST. Autonomie et responsabilisation seraient enfin pris à la lettre.

L’indépendance professionnelle des médecins des hôpitaux doit être réaffirmée et protégée. Elle n’est pas contradictoire avec une évaluation des pratiques que chaque médecin doit accepter

Cela revient d’abord à donner du temps aux soins et à la relation humaine et donc à réduire les tâches bureaucratiques, d’abord en créant un indice évaluant le rapport temps passé aux tâches bureaucratiques au regard du temps consacré aux soins, puis en donnant le droit aux soignants de refuser collectivement de réaliser des tâches administratives imposées sans valeur ajoutées pour la qualité des soins, pour la sécurité des patients ou pour l’évaluation.

Leur « gouvernance » doit intégrer un directeur de la recherche et un directeur de l’enseignement. L’ensemble des médecins travaillant dans les CHU doit avoir un statut hospitalo-universitaire avec une répartition des différentes missions pouvant évoluer avec le temps.

Grades et fonctions doivent être dissociés sachant que les quatre missions – soins, enseignement, recherche,gestion – ne peuvent plus (depuis longtemps) être assurées par une personne mais seulement par des équipes.

Il faut faciliter l’intégration des laboratoires de recherches au sein même des hôpitaux aux côtés des services cliniques. Il faut par contre mettre fin à l’empilement de structures de coordination pour les soins, pour la recherche, pour l’enseignement et pour la gestion, constituant autant de millefeuilles à l’origine de la multiplication des réunions chronophages souvent inutiles.

Les CHU doivent être les têtes de pont de réseaux hospitalo-universitaires avec d’autres établissements de santé participant à la recherche et à l’enseignement

L’activité de consultations (et opérations) privées à l’hôpital public ne concerne que 10% des médecins hospitaliers mais elle donne parfois lieu à des dérives mercantiles choquantes voire illégales.

Il faut donc prévoir que désormais les honoraires correspondants soient encadrés et versés à l’hôpital qui après avoir perçu une légitime redevance reversera les sommes dues aux praticiens. Il en ira de même pour toutes les activités lucratives notamment celles réalisées pour l’industrie pharmaceutique.

Il faut améliorer les rapports entre la médecine de ville et la médecine hospitalière grâce à des maisons médicales de garde travaillant en lien direct avec les services des urgences hospitalières, dans des conditions financières identiques pour les patients.

De même, des liens structurels entre maisons médicales et centres de santé et hôpitaux permettraient une meilleure prise en charge des patients atteints de maladies chroniques et un transfert d’activités de l’hôpital vers la ville. A terme le mode de financement pourrait être mutualisé au lieu du fonctionnement en tuyaux d’orgue actuel. Des équipes mobiles de gériatrie hospitalières pourraient aussi éviter nombre de transferts inutiles aux urgences hospitalières de personnes âgées vivant en maisons de retraite.

Enfin les hôpitaux doivent pouvoir participer à l’offre de soins dans des déserts médicaux, des médecins hospitaliers se déplaçant un ou deux jours par semaine pour assurer des consultations.

Il faut promouvoir la démocratie sanitaire, en associant plus étroitement les représentants des usagers et des associations de patients à la définition des missions nécessaires pour répondre aux besoins de la population, à l’information des patients, à l’évaluation de l’accueil et de la qualité des soins ainsi que de l’accompagnement.

Dans cette période de crise, comme aux heures sombres de notre pays, les grands clivages se font sur les valeurs. Les valeurs humanistes, loin d’être un simple ornement décoratif pour discours évoquant le passé, sont d’une grande modernité et représentent l’avenir. L’échec patent de la politique néo-libérale en matière de santé doit permettre de regrouper pour le changement tous ceux qui sont attachés à l’égalité d’accès à des soins de qualité.

Pour cela vos engagements ne doivent pas se limiter à des déclarations générales, les silences et les ambiguïtés d’aujourd’hui pouvant faire craindre des renoncements pour demain. La construction des services publics de santé sera, nous le savons, un combat. Merci d’être prêt à le mener.

Avec les Dr Alex Pariente du Centre hospitalier de Pau, Frédéric Pierru sociologue chercheur au CNRS Paris-Dauphine, signataires du « Manifeste pour une santé égalitaire et solidaire ».