La Caisse nationale d'assurance-maladie (Cnam) fait des propositions qui, pour certaines du moins, et si elles sont effectivement mises en œuvre, vont dans le bon sens. Enregistrons-les avec satisfaction ! Mais ajoutons nos bemols, et demandons lui, à tout seigneur tout honneur, s'il est vrai que ses propres frais de gestion « flirtent » avec les 15% du budget, ce qui pourrait être un premier poste d'économie.

Au-delà, son déficit 2009 sera supérieur à 10 milliards d'euros. Celui de 2010 prévu, avant ces mesures, est de 15 milliards. Bien sûr, il tient, en partie, aux moindres recettes de cotisations liées au chômage. Avec un taux de chômage de 5%, qui ne serait même pas encore le « plein emploi », lequel se situe vers 3%, ce déficit serait deux ou trois fois moindre.

Mais la « dérive » des dépenses, pour partie inévitable, doit quand même être contrôlée. Les professionnels de santé doivent comprendre que la collectivité salariale qui fournit la base de leurs revenus, sinon, dans beaucoup de cas, la totalité, est fondée à contrôler ceux-ci et à en limiter la progression.

Freiner ou réduire les dépenses de transport, kiné, et les indemnités journalières

Enumérons donc les propositions d'économie de la Cnam. Elle vise notamment l'envolée des dépenses de transports sanitaires à partir et vers les hôpitaux, et envisage de fixer des « taux cibles d'évolution » des prescriptions de transport pour les normaliser. Objectif parfaitement justifié ! Combien de transports remboursés couchés, alors qu'ils sont fait assis, à plusieurs dans le même véhicule et facturés plusieurs fois. Telle personne vivant à 30 km d'un centre de dialyse, se fait dialyser dans un autre à 70 km, avec transport remboursé en taxi. Il n'appartient pas à l'assurance maladie d'assurer le développement des sociétés d'ambulances ni le chiffre d'affaires des taxis !

Chez les « kiné » la rééducation après diverses interventions, comme les prothèses de hanche, varie du simple au triple. Contre la sacro-sainte liberté de prescriptions, la Cnam prévoit de fixer des normes impératives. Tout à fait légitime aussi !

De même, pour les indemnités journalières d'arrêt de travail, qui sont en forte hausse, elle prévoit de faire fixer, par la Haute autorité de santé, des référentiels. L'ambition n'est pas mince et va sûrement susciter moult critiques, d'autant que la crise tend réellement à faire augmenter la morbidité : la menace qu'elle fait régner sur les emplois peut « rendre les gens malades » au sens propre, mais certains employeurs peuvent aussi utiliser ce procédé pour réduire temporairement la masse salariale… Mais les médecins devraient être satisfaits de pouvoir s'adosser à des normes face à leurs patients.

Défendre l'hôpital public mais mieux le gérer

La Cnam propose aussi de « rapprocher » les tarifs de certains actes des cliniques privées et hôpitaux publics. On sait, en effet, que, la « tarification à l'acte, -T2A », ne doit devenir la même pour les deux qu'en 2018. Récemment, la Fédération de l'hospitalisation privée a tenté un « coup » médiatique en affirmant que les tarifs du privé sont inférieurs de 32% à ceux du public, en comparant notamment 50 prestations courantes, et en affirmant que la mise au même tarif de l'hôpital public ferait économiser 1,4 milliard à l'assurance maladie. La Fédération hospitalière de France a immédiatement protesté, avançant notamment que ces cinquante actes ne constituaient pas un échantillon représentatif de tous ceux que pratiquent l'hôpital public.

Il serait possible d'avancer la date de convergence des deux tarifications -avant 2018- à la condition de financer toutes les charges spécifiques de l'hôpital public. Malgré qu'elles en aient, les cliniques privées n'assument pas les mêmes urgences au même degré que l'hôpital public, et n'assurent pas non plus l'« assistanat » qui consiste à garder hospitalisés des malades qui ne peuvent avoir, après une intervention, de suivi décent chez eux.

Elles ne pratiquent pas certaines consultations longues, pas plus qu'elles n'assurent la formation des médecins ! Mais, pour autant, il ne faut pas que l'hôpital public se réfugie derrière ces spécificités pour ne pas faire la chasse aux gaspillages et se mettre à niveau sur le plan de la rigueur de gestion.

Moins de paiement à l'acte et plus de capitation (paiement au forfait)

Cependant, les deux mesures les plus importantes proposées par la Cnam, concernent la rémunération des médecins et le médicament.

La Caisse propose d'organiser la rémunération des médecins en trois niveaux, à la place de l'actuel seul paiement à l'acte. Ce dernier ne serait qu'un des trois. S'y ajouteraient un paiement forfaitaire en fonction d'« obligations de service » et un troisième niveau en fonction des « résultats en matière de santé publique ».

C'est un pas en avant important sur le chemin qui mène du paiement à l'acte universel, source évident d'abus et d'amplification de la hausse des dépenses, au paiement à la capitation, c'est-à-dire forfaitaire par malade. Ce paiement s'imposera pour la médecine générale -la création du médecin référent aurait d'ailleurs dû en être la mesure introductive- et pour les spécialistes face aux maladies chroniques, sans que soit remise en cause la liberté de choix du malade.

Mais le corps médical y est globalement hostile, dans de nombreux cas par peur de l'inconnu, dans d'autres pour pouvoir continuer à multiplier les actes ….La Cnam va donc avoir du mal à progresser dans ce sens.

Mettre les « médicamenteurs » à la diète

Mais c'est sur le médicament que l'on attendait la Cnam. Or elle déçoit. Certes, elle demande des baisses de tarifs dans plusieurs secteurs, par exemple les matériels de dialyse, « reins » d'osmose entre sang et sérum, circuits en matières plastiques, cartouches… sur lesquels les fabricants de génératrices « se goinfrent » impunément sur son dos.

Mais elle ne va guère plus loin que des vœux pieux. Or, il est en son pouvoir de le faire. Un très intéressant documentaire diffusé par France 5 le 9 juin et le premier juillet, les « médicamenteurs », a désossé assez profondément le système inadmissible qui pousse les français à largement sur-consommer des médicaments.

En France, on vend en officine 1500 euros d'unités standards de médicaments (unités inventées pour rendre les comparaisons possibles malgré les milles différences artificielles de nom et de propriétés apparentes qu'inventent les labo pour tromper leur monde) contre 1136 euros au Royaume Uni et 1049 euros en Allemagne.

Nos dépenses de médicaments représentent 18% des dépenses totales en France contre 11% en moyenne dans les autres pays. Pourquoi ? Excès de demande des patients auxquels les généralistes ne résistent pas et que favorise le paiement à l'acte. Manœuvres mercatiques très habiles des « labos » envers leurs clientèles médicales.

Certes, les dépenses de recherche sont de plus en plus coûteuses. Mais les budgets des entreprises pharmaceutiques, quand on les décortique, sont constituées, au-delà de celles-ci, presqu'uniquement de dépenses mercatiques, la « production » en elle-même, si précise qu'elle doive être, n'en représente qu'une infime part.

La promotion des génériques a été une bonne initiative, mais les labos sont en train de la récupérer en se lançant eux-mêmes dans la production de génériques, et les marges attribuées aux pharmaciens, au prétexte de les inciter à la substitution, viennent regonfler le prix de ces substituts. Le budget de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, qui délivre les autorisations de mise en marché, après vérification de l'efficacité thérapeutiques d'un médicament, est financé à 80% par les laboratoires…

Les médicaments vraiment novateurs sont au nombre de quatre ou cinq par an contre des dizaines de lancements annuels fondés sur une publicité tapageuse auprès des médecins, assortie de voyages et avantages divers largement distribués. La CNAM doit suggérer et mettre en œuvre pour ce qui la concerne, une remise en cause radicale de ces financements d'organismes d'intérêt public et des dépenses mercatiques des labos, puis fixer de vrais « référentiels » par molécules efficaces.

A quand des chercheurs autonomes organisés en coopératives ?

Dérembourser est sans doute directement efficace mais n'empêche pas les labos de faire autrement leur beurre sur les cotisations maladie et génère des frustrations chez les patients que peu de médecins corrigent.

Plus loin, il appartiendrait à l'Etat de réfléchir à une autre organisation de la recherche médicale, par équipes scientifiques autonomes de chercheurs, organisées, par exemple, en coopératives, avec un budget de recherche public, mises en concurrence sur diverses questions thérapeutiques, et largement récompensées en cas de succès, la production étant assurée, par ailleurs dans des structures sans but lucratif.

Utopie ? Peut-être, mais qui devrait être directrice si l'on veut mettre un terme à l'appétit gargantuesque des français et de leurs médecins pour les médicaments, et aux pathologies iatrogènes qui en découlent de plus en plus.

Faut-il un dernier argument pour convaincre ? La France va acheter pour un milliard d'euros de vaccins anti grippe A ! Le prix serait de 6 euros, mais, dans d'autres pays, il serait de 15 euros. Question simple : le coût , recherche comprise, sachant que les souches viennent de l'OMS, est-il bien de 2 à 3 euros . Si c'est le cas, où va donc la différence ?

Photo : « Pills » (Mattza/Flickr).