Logique médicale ou comptable ? Un hopital de Rouen dans la tourmente

Le personnel du centre hospitalier du Belvédère, à Rouen, vit des semaines difficiles. L’établissement, quasi unique en France, subit actuellement une expertise qui pourrait, dans le pire des scénarios, le conduire à revoir sa conception du travail. C’est en tout cas ce que laisse à entendre un collectif, Soutenez le Belvédère, qui pointe du doigt ce qui ressemble à une impasse financière.

La mécanique est assez simple. Pour continuer à apporter les meilleurs soins, le Belvédère a besoin d’investir. Pour investir, il lui faut de l’argent. Pour avoir de l’argent, il faut qu’il en gagne. Pour en gagner, il essaye de travailler plus.

Seulement voilà, plus les accouchements qui ont lieu au Belvédère sont nombreux, moins chacun d’entre eux rapporte, et jamais il n’y aura assez d’argent pour investir. Explications.

Le centre hospitalier Belvédère (Grand-Rouen.com)

La réforme de 2004

En 2004, la réforme de l’assurance maladie a modifié le mode de financement de l’hôpital, jusqu’alors assuré par une dotation globale forfaitaire versée à chaque établissement. La grande majorité des ressources hospitalières dépend désormais du nombre et de la nature des actes et des séjours réalisés.

Ce mode de financement des hôpitaux s’appelle la « tarification à l’activité “ (T2A), car il s’appuie sur l’activité réalisée. Ainsi donc, en théorie, plus le nombre d’actes est élevé, plus le financement devrait être élevé. En théorie seulement, car si l’acte pratiqué est plus coûteux que ce qu’il rapporte, alors, la spirale est infernale : plus on travaille, plus on creuse le déficit.

Les mésaventures du Belvédère ont déjà fait l’actualité en 2008. A l’époque, le centre hospitalier public souhaitait investir 20 millions d’euros pour améliorer la qualité des services rendus. Mais le Belvédère est confronté à un déficit d’exploitation d’environ 1,1 million d’euros par an sur un budget d’environ 20 millions d’euros. Impossible pour l’Autorité régionale de santé de cautionner l’investissement sans retour à l’équilibre financier.

Le collectif Soutenez le Belvédère, qui date de cette période, espérait alors une revalorisation des tarifs de l’obstétrique au niveau national. Assez logiquement, c’est le contraire qui s’est produit.

La logique en est expliquée dans un rapport de la Cour des comptes :

‘ La baisse de recettes enregistrée par les hôpitaux surdotés signifie que ceux d’entre eux qui sont entrés déficitaires dans la période verront leurs perspectives s’assombrir d’ici 2012 ou, en d’autres termes, qu’ils devront accélérer leur retour à l’équilibre alors même que leur activité peut stagner. ’

Certaines activités – comme les missions d’intérêt général, les activités d’urgence ou les prélèvements d’organes – continuent de bénéficier d’un financement forfaitaire.

Mais cela n’arrange pas le cas du Belvédère : son activité d’urgences gynécologiques n’est pas prise en compte : l’établissement est un des seuls établissements publics de France à n’être pas inclus dans un centre hospitalier général, condition réglementaire pour être payé de cette activité.

C’est une perte chiffrée par le collectif à 600 000 euros annuels pour l’établissement.

L’établissement a fait des efforts pour atteindre l’équilibre financier : l’activité obstétricale a été augmentée à moyens quasi constants de 10%, le service de l’unité de néonatalogie a été étendu, l’hospitalisation à domicile postnatale développée.

Evolution du nombre d’acccouchements par an au Belvédère

Pour autant cela n’a pas suffit. Loin du ‘travailler plus pour gagner plus’, l’établissement hospitalier se heurte à l’inverse de ce que le collectif souhaitait : la tarification à l’acte baisse, et chaque naissance rapporte un peu moins en 2011 qu’en 2008. Autant dire que les équipes n’ont pas l’impression que leurs efforts soient récompensés.

L’établissement a proposé un projet de rénovation moins coûteux que le premier, ne comprenant pas le bloc opératoire, pour un montant de quatre millions d’euros. Selon un document diffusé en soutien au Belvédère :

‘ Ce projet a de nouveau été refusé par l’agence régionale en raison du déficit d’exploitation même si elle reconnaît le travail fait par l’établissement et la nécessité de l’investissement. ’

Une expertise indépendante

Face à ce qui ressemble à une impasse, l’agence régionale de la santé a commandité le 21 novembre une expertise indépendante pour trouver des solutions aux difficultés rencontrées par le Belvédère.

Pour le collectif, on est dans l’impasse, et, sauf surprise, il n’y aurait pas de bonne nouvelle à attendre de cette expertise. Le document d’explication de la situation, qui est ces jours-ci remis aux élus, conclut :

‘La question du déficit doit être résolue par l’augmentation des recettes pour permettre à l’établissement de se moderniser. Il faut donc redéfinir les missions de l’établissement pour en assurer l’avenir.’

La mission d’expertise pourrait arriver à une autre conclusion : faire rentrer les actes prodigués dans l’enveloppe prévue à cet effet.

Mais le Belvédère a construit toute sa démarche sur la qualité des soins. On lit ainsi, sur le site web du collectif :

‘L’équipe médicale pluridisciplinaire du Belvédère travaille de façon complémentaire afin d’assurer une qualité constante de prise en charge de la mère et de l’enfant, mais aussi du conjoint : le concept de sécurité est entendu autant sur le plan physique que psychoaffectif, la prise en charge de la mère et de l’enfant se fait de façon globale, la lutte contre la douleur physique ou psychique fait partie intégrante de la prise en charge.’

Des mots qui sous-tendent un projet d’établissement et une démarche. Une démarche qui a peut-être un coût trop élevé par rapport aux politiques aujourd’hui mises en place.

Baisser la qualité des soins, faire rentrer plus tôt chez eux la mère et l’enfant, trancher dans les dépenses qui n’apparaîtraient pas médicalement indispensables, bref, rentrer dans les clous.

Mais c’est manifestement contre cela que le collectif se prépare d’os et déjà à se battre. Logique médicale contre logique comptable.