Pourquoi la réforme de l'assurance santé d'Obama est ensablée

La réforme de l'assurance santé est en train de paralyser l'Amérique : elle divise fortement la population américaine, elle coûte beaucoup de crédit politique à Barack Obama, qui a multiplié les discours et interventions médiatiques sur le sujet, l'empêchant par là-même de se consacrer à d'autres dossiers, et elle offre un nouveau souffle aux républicains jusque-là peu visibles sur la scène politique.

D'Europe, nous retenons surtout les images de ces citoyens américains manifestant pancartes à la main contre la main-mise socialo-marxiste du gouvernement américain. Nous nous interrogeons, perplexes, sur ce qui pousse les Américains à lutter avec acharnement contre une réforme qui permettrait à la fois de faciliter l'accès aux soins et de baisser les coûts d'une médecine hors de prix.

Mais le débat est ailleurs.

Voici quelques clés pour mieux comprendre pourquoi l'opposition à cette réforme est si forte, pourquoi le processus est si compliqué et quels sont les solutions pour sortir de l'impasse.

Une opposition mobilisée contre un gouvernement trop fort

Différents éléments propres aux valeurs et fondements des Etats-Unis viennent parasiter le débat sur l'assurance santé.

D'une part, les Américains ont peur que la réforme leur ôte un droit fondamental : celui de pouvoir choisir. La propagande républicaine visant à faire croire que le gouvernement imposera à chaque citoyen le docteur qu'il devra consulter fait mouche dans un pays où la liberté de choisir est au cœur de ses fondements.

Plus généralement, beaucoup d'Américains -en particulier les plus conservateurs, qui sont, il ne faut pas l'oublier, toujours très nombreux- pensent que l'assurance santé est un produit non-essentiel qui ne relève pas de l'Etat et que le gouvernement n'a pas à décider si un individu doit être assuré ou non.

L'idée d'une assurance obligatoire n'est pas populaire : nombre d'Américains refusent que le gouvernement les oblige à avoir une assurance santé. Si cet argument est largement infondé, il est pourtant largement répandu chez les opposants à la réforme.

Les Américains ont également peur de voir augmenter les prélèvements. Cette réforme risque de coûter très cher et il faudra à un moment ou un autre que le gouvernement trouve des financements, surtout si l'option publique est adoptée.

Les « chiens bleus démocrates » du Sud trainent les pieds

La crainte que le gouvernement acquiert trop de pouvoirs joue également en défaveur de la réforme. En général, les Américains sont réticents à l'idée d'une loi qui donnerait au gouvernement fédéral la pouvoir de réglementer une question touchant à la vie privée.

Il faut noter que l'opposition ne provient pas uniquement des rangs républicains. Des démocrates sont également opposés à cette réforme, notamment dans les Etats du sud, plus conservateurs et prônant la rigueur budgétaire (appelés les « Blue Dogs Democrats », les « chiens bleus démocrates »).

Les élus démocrates du sud ont en effet un électorat plutôt conservateur et ne peuvent pas voter des lois trop « libérales » au risque de perdre leur siège aux prochaines élections.

Ayant déjà soutenu une réforme libérale, celle sur l'énergie (cap-and-trade), il est probable qu'ils ne soutiennent pas celle sur l'assurance santé, ayant déjà utilisé tout leur « crédit libéral ».

L'opposition à la réforme de l'assurance santé est très forte dans le parti républicain et dans le sud, où les questions raciales sont toujours très prégnantes. Ce qui peut conduire à se demander, comme l'a d'ailleurs fait Jimmy Carter, si les arguments des opposants à cette réforme sont avant tout politiques ou idéologiques. L'opposition critique-t-elle une politique ou un homme ?

La longue procédure législative, fruit de la pratique institutionnelle américaine

Pendant la campagne électorale, Barack Obama a déclaré vouloir mener une réforme ambitieuse de l'assurance santé qui, parmi des autres choses, établirait une option publique obligatoire. Mais c'est au Congrès qu'il revient aujourd'hui de rédiger une loi qui devra à la fois contenter les électeurs et le président.

Chaque chambre du Congrès compte en son sein des comités en charge d'étudier précisément les projets de réforme et de le modifier si nécessaire avant le vote en séance plénière. Aux Etats-Unis, ces comités sont particulièrement puissants.

Pour une réforme aussi complexe que celle de l'assurance santé, plusieurs comités sont mobilisés : trois comités de la Chambre des représentants (« énergie et commerce », « voies et moyens » et « éducation et travail ») ont commencé à développer trois versions différentes au printemps 2009.

Le 14 juillet 2009, ils ont proposé un texte commun, soumis aux amendements. Le texte devra être approuvé par une majorité simple.

Accorder les deux versions du Sénat avec celle des représentants

Au Sénat, deux comités sont en charge de la réforme. Le premier (« Santé, éducation, travail et pensions » plus connu sous le nom de Help) a annoncé sa version de la loi le 15 juillet 2009. Le second (le comité des finances) a proposé sa version le 16 septembre 2009 (le « Baucus Bill »), actuellement débattue. Le débat pourrait durer, puisque plus de 500 amendements ont été déposés.

Les deux versions du Sénat doivent ensuite fusionner leurs textes pour proposer une forme finale que les sénateurs devront approuver à une majorité simple (sachant que la version du comité des finances est bien plus conservatrice que celle de Help).

La version finale du texte de la Chambre des représentants et la version finale du Sénat seront ensuite fusionnées par une commission bicamérale en une proposition de loi, qui devra être approuvée par tous les membres de chaque chambre puis par le Président.

On l'aura compris, cette une course contre la montre qui se joue actuellement au Congrès, puisque le Président voudrait voir la loi adoptée avant la fin de l'année.

Les issues de sorties : blocage du « filibuster » ou réconciliation ?

Parmi les nombreuses règles qui encadrent le travail des parlementaires, il y en a une qui permet de clore rapidement un débat et passer à autre chose.

A la Chambre des représentants, il suffit pour cela d'obtenir la majorité simple. Au Sénat en revanche, il faut obtenir la majorité des 3/5, ces fameux 60 votes que les démocrates cherchent désespérément à obtenir pour éviter que le débat s'éternise.

Il s'agit donc d'invoquer la « cloture » pour mettre fin au « filibuster », l'obstruction parlementaire utilisée par l'opposition pour retarder le vote d'une loi. Si la majorité à la Chambre des représentants devrait être relativement facile à obtenir (sauf opposition massive des Blue Dogs Democrats, qui ont 45 sièges à la Chambre), celle au Sénat est plus délicate.

Le siège de Ted Kennedy n'a toujours pas été remplacé, ce qui empêche les démocrates d'être assurés d'obtenir les 60 sièges. Sans les 60 votes, les républicains peuvent continuer à retarder l'adoption de la loi en empêchant le Sénat de clore le débat.

Olympia Snowe, républicaine, pourrait mettre fin à l'obstruction

Le temps joue pour eux car cela leur permet de consolider l'opposition à la réforme, de déstabiliser Barack Obama et de mettre en difficulté les parlementaires qui vont devoir se présenter devant les électeurs à l'automne 2010. Tout semble aujourd'hui dépendre du vote d'Olympia Snowe, sénatrice républicaine encline à voter en faveur de la loi et donc pouvant mettre fin au filibuster.

En dernier recours, le 10 octobre s'ouvrira au Congrès la procédure de « réconciliation budgétaire ») : à cette date, la règle des 3/5 (et donc le filibuster) est suspendue au Sénat afin que toutes les lois ayant un impact sur le budget (lois impliquant des dépenses fédérales ou touchant aux prélèvements) soient votées à temps avant le vote du budget (en l'occurrence, le budget 2010).

Avec cette procédure, le nombre d'amendements est limité et le débat est clos au bout de vingt heures. Pour les Démocrates, cette solution serait une issue de sortie, peu glorieuse certes, mais pratique.

Toutefois, elle n'est pas sans risque. Elle pourrait d'une part soulever l'ire des opposants à la réforme, privés de débat. D'autre part, si la réforme passe par cette procédure, il faudra qu'elle soit revotée chaque année (avec le budget).

On imagine facilement les opposants à la réforme faire leur possible pour que le plan d'assurance santé ne soit pas reconduit l'année prochaine. En outre, cela ne constituera pas une réforme en profondeur, puisqu'il suffira de ne pas la revoter pour qu'elle disparaisse.

Le dilemme est grand puisque pour passer, les Démocrates vont devoir faire un certain nombre de concessions, dont la fameuse « option publique ». Mais sans cette option publique, la réforme de l'assurance santé d'Obama ne sera pas révolutionnaire. Les aspects les plus progressistes de la réforme risquent de disparaître pour qu'elle puisse être votée par le Congrès.

Reste à savoir si Barack Obama, résolument décidé à inclure une « option publique » dans sa réforme, acceptera de signer une loi dont les ambitions seraient revues à la baisse.

Charlotte Lepri, Chercheur à l'IRIS et Erin Millender, Visiting Fellow à l'IRIS