Guillemette Reveyron, médecin généraliste syndiquée à l'Union Généraliste, installée dans l'Ain (plus pour longtemps comme elle nous l'expliquait dans une tribune), a recueilli des témoignages chez ses confrères et consœurs et nous livre cette synthèse assez inquiétante sur le soutien des autorités françaises aux praticiens de terrain.
Les autorités vont certainement changer d'attitude puisque Roselyne Bachelot vient d'annoncer ce jeudi que bientôt les généralistes seront placés « au cœur du dispositif ». Elle a précisé qu'« à ce stade, et sans doute pour quelques semaines encore, le centre 15 restera responsable de l'orientation des malades ».
Au début de la pandémie, nous n'avons pas eu accès à d'autres informations que celles diffusées par les médias. Alors que l »Urssaf, le fisc, la CPAM connaissent tout de nous, notre ministre ignore superbement ici les médecins généralistes, fantassins peu glorieux du quotidien. Elle préfère parader avec les savants et les médecins suréquipés des SAMU. L'épidémie se gère dans les hôpitaux pour l'instant, la ministre ne recevra les généralistes que le 2 juillet.
Le virus ne choisit pas son camp
Les médecins généralistes se renseignent donc sur les sites sensés les informer, l'Institut national de veille sanitaire (INVS), la Direction générale de la santé (DGS). Ils attendent vainement des informations médicales (cause de la mortalité, particularité symptomatiques de cette maladie virale, manifestations spécifiques), des masques, des tests diagnostiques et des médicaments comme le Tamiflu. Ils n'en verront pas la couleur, tout est centralisé à l'hôpital et les pharmacies ne distribuent plus cet antiviral.
Nous voilà donc démunis, au contact des patients. La médecine générale diffère de la médecine hospitalière en ce sens qu'elle ne peut pas s'appuyer sur une batterie d'examens sophistiqués pour atteindre le diagnostic exact à chaque consultation. Le cheminement diagnostic tient compte de divers facteurs comme le contexte épidémiologique, le milieu professionnel ou scolaire, les signes de gravité, l'apparition brutale ou non, les modalités de début des symptômes et sur l'évolution dans le temps.
Nous sommes habitués à déceler des signes de gravité mais nous fonctionnons souvent sans connaître le nom des virus responsables d'une maladie chez un patient. Or, le plan développé par notre ministre repose sur le diagnostic viral précis. Il ne peut donc se concevoir qu'en milieu hospitalier et sur une portion très réduite des porteurs de virus.
Une recrudescence étonnante des syndromes grippaux
Et que se passe-t-il en ce mois de juin dans nos cabinets ? Sur les listes internet de médecins, nous constatons entre nous une recrudescence des syndromes grippaux étonnante en cette période de l'année frappant surtout une tranche d'âge jeune. Les critères de l'INVS ne s'appliquent pas, le plus souvent.
La plupart de nos patients répondent par un point d'interrogation à nos questions du style : « Etiez-vous en contact avec un porteur de virus H1N1 ? », « Avez-vous côtoyé des personnes rentrant du Mexique ou des Etats-Unis ? », « Avez-vous des personnes grippées dans votre entourage ? » Avec de tels critères de reconnaissance, le H1N1 peut encore se balader tranquillement incognito.
Quand le 15 embarque le patient et laisse le médecin en plan
Un confrère qui avait réuni autour de son patient les fameux critères de l'INVS a vu des médecins du SAMU en combinaison spatiale venir embarquer le malade dans leur voiture étanche. Angoissé, le médecin qui était dans l'ignorance du résultat des tests, ne savait plus s'il pouvait continuer à exercer sans contaminer tout le monde ni rentrer chez lui sans mettre en danger ses enfants. Personne n'avait pris la peine de l'avertir du résultat du test….
Devait-il poursuivre ou non son activité, se mettre en quarantaine ? Qui allait s'occuper de ses patients ? Autant de questions qui restent sans réponse au pays le mieux préparé du monde.
Certains d'entre nous se sentant en danger eux-mêmes appellent les autorités. C'est alors qu'on demande des tests diagnostic, mais ce n'est pas prévu. A une collègue généraliste, on a même répondu que des tests, chez des médecins généralistes, c'était du gaspillage.
Les médecins généralistes dans le doute appellent le 15.
« Allez acheter des masques à Bricomarché »
Le plus souvent, si tous les critères INVS ne sont pas réunis, c'est rien, nada. Les médecins généralistes aimeraient au moins disposer de masques lorsque les patients, qu'ils considèrent comme « suspects » mais qui n'entrent pas dans les grilles de prise, en charge se présentent à leur cabinet.
Mais là aussi, les réponses les plus fantaisistes nous sont faites : « Acheter des masques à Bricomarché », « se rendre à 50 km de son cabinet entre 9h et 12 ou de 14h à 16h30 pour recevoir un échantillonnage de masques » ; bref, se débrouiller là encore avec les moyens du bord. Quant à l'accès au Tamiflu, il semble réservé à la confirmation par test hospitalier de la présence du virus. Heureusement que les avis divergent sur son utilité.
De leur coté, les médecins hospitaliers commencent eux aussi à se poser des questions sur la pertinence de mener tous les patients porteurs du H1N1 à l'hôpital, au contact des patients les plus fragiles.
Le caractère bénin de la pathologie présentée par la plupart des patients atteints par le virus contraste avec l'importance des moyens mis en œuvre par le « circuit réglementaire ». Si le nombre des patients grippés a grimpé chez les médecins généralistes, ceux-ci n'ont jamais eu les moyens de tracer le virus ni de fournir à l'entourage de ces patients des moyens de protection autre que incantatoires.
Or, n'est-ce pas là, sur ce terrain, qu'il aurait justement fallu investir pour viser le maximum d'efficacité au moindre coût ? Une leçon que notre ministre n'aurait jamais dû oublier.
Photo : une boite du vaccin Tamiflu (Andrew Winning/Reuters).
5
De Bigpapa
Ingénieur hospitalier | 11H47 | 28/06/2009 |
Je trouve cet article bien exagéré.
Dans notre C.H.U (Centre hospitalier Universitaire), nous détenons les masques et le Tamiflu nécessaires à une épidémie. Depuis pratiquement 2 mois, les médecins de ville ont été invités par la DDASS à venir à l'hôpital récupérer (gratuitement) les masques et équipements. Pour ce faire des tours de garde ont été instaurés pour permettre l'acces du site le week-end et le soir.
A ce jour seuls…2 médecins se sont déplacés sur l'ensemble du département.
Nous ne sentons pas une grande motivation.
De lachevêche
20H32 | 28/06/2009 |
Tout à fait en phase avec cet article. L'importance prévisible de l'épidémie de grippe H1N1 débordera selon toute vraisemblance les circuits spécialisés (CH et Samu). Sa rapidité de diffusion sera inversement proportionnelle à la capacité de chacun de modifier ses comportements (lavage des mains, port de masque, précautions diverses).
Les médecins traitants et les paramédicaux en ville, qui sont de toutes façons en première ligne, devraient être associés de manière active à la préparation et aux premiers réflexes.
Comme vous le dites dans votre artile, les circuits existent, pourquoi ne pas les utiliser ?
De bozox
22H02 | 28/06/2009 |
L'avantage du traitement hospitalier de la grippe A, c'est que ça fait de belles images pour le JT de 20h sur TF1… Avec des masques, des experts, des machines, des ambulances. C'est plus drôle que de montrer la salle d'attente d'un généraliste, ça ça ne peut pas passer au JT. Or il faut bien remplir le JT avec des trucs marquants pour que le reste passe inaperçu…
De Immyr
Médecin Généraliste | 09H23 | 29/06/2009 |
J'avoue que je reste extrêmement sceptique sur cet article.
Que les médecins généralistes (et j'en fait parti) restent démunis face à une pandémie grippale est normal. Je crois que beaucoup ont une fausse idée du rôle et de la place du médecin généraliste dans l'organisation de la santé en France.
Il y a 2 volets dans la mission du généraliste (en France). Ces 2 volets proviennent et découlent directement de notre formation ou plutôt des limites de formations de la médecine générale et des équipements diagnostics et de l'arsenal curatif à notre disposition. On se sent aussi démuni devant une pandémie que devant… disons un infarctus. Est-ce le rôle du médecin généraliste de faire le bilan des artères coronaires bouchées en post-infarctus, de mettre en place la dizaine de médicaments nécessaires au risque de se tromper ? Non. On fait le diagnostic de l'infarctus, si on a des fluidifiants sanguins, en cas d'absence de risque on les administre, et on attend sagement le SAMU en surveillant le patient.
Les 2 volets donc sont :
- volet de médecine publique : détection et prévention dans le cadre de la santé publique
- volet curatif : pour les « petits bobos » de tous les jours qui n'ont pas besoin de prise en charge spécialisée
Cela peut paraître ingrat mais c'est la tache qu'on s'est choisie. Le médecin généraliste ne doit pas (et ne peut pas) tout savoir ou tout gérer. Il doit par contre pouvoir détecter et quand cela dépasse les limites de ses connaissances ou de ses capacités thérapeutiques, pouvoir déléguer aux instances plus compétentes, la charge de soigner les personnes sous sa responsabilité.
Revenons au cas de la pandémie grippale. On n'est pas actuellement au stade d'une pandémie mortelle en dehors de tout contrôle. Je vois un patient présentant la symptomatologie grippale. Je lui pose effectivement les 3 questions préconisées par les autorités de la santé : « Etiez-vous en contact avec un porteur de virus H1N1 ? », « Avez-vous côtoyé des personnes rentrant du Mexique ou des Etats-Unis ? », « Avez-vous des personnes grippées dans votre entourage ? ». Disons que les réponses sont négatives. Donc les risques que ce soit la H1N1 sont faibles mais pas nuls. Quoi faire ? Soit je dois demander un test grippal puis administrer un médicament antiviral (attitude hospitalière), soit je ne fais qu'évaluer la gravité de la symptomatologie et en cas de doute demander conseil (attitude normale de généraliste). En sachant que la pandémie actuelle ne va pas comporter, selon les statistiques et les données scientifiques en notre possession de mortalité supérieure à la grippe normale saisonnière, et qu'on sait (les antibiothérapies en outrance chez nous, et la prescription antivirale intensive pour les grippes banales aux Etats-Unis et au Japon nous l'ayant appris) que la sur-prescription des médicaments anti-infectieux pouvant générer des résistances au niveau des souches bactériennes (dans les cas des antibiotiques) et virales (dans le cas des anti-viraux), ne rien faire et gérer les symptômes (antalgiques, antipyrétiques = médicaments contre les douleurs et la fièvre) est la bonne attitude.
Passons au cas plus grave d'un virus potentiellement dangereux et mortel comme le H5N1 (grippe dite aviaire) dans sa forme humanisée (transmissible entre les hommes par contact direct ou indirect) qui n'existe pas à l'heure actuelle mais dont on pense qu'elle sera plus mortelle que la grippe espagnole. Encore une fois on sera dans la même situation. Il faut que les médecins du terrain (donc nous les généralistes) en fassions la détection. Pour cela il faudra juste nous protéger par des masques spéciaux (dont normalement nous avons dus en recevoir un paquet via les organismes de santé… ce qui est effectivement le cas des médecins de notre région dans les Deux-Sèvres pour être plus précis), et l'hygiène normal des mains et des vêtements. Et on est dans le même cas que le H1N1 excepté qu'en cas d'afflux massif à l'hopital, on ne devra y envoyer que les cas les plus sévères et gérer le reste des patients à domicile selon des critères qui seront, je n'en doute pas, définis ultérieurement par les instances compétentes.
Reste donc la question de base… comment protéger le médecin de terrain qui va être en contact avec les patients infectés ? Pour le H1N1, pas de problème ou de risque supplémentaire par rapport à la grippe saisonnière. Par contre en cas de H5N1, les généralistes vont probablement être prioritaires en terme de vaccination anti-grippale quand celle-ci sera disponible. Il restera juste à penser la protection de la famille proche vivant sous le même toit que le médecin. Et voilà.
Ce que je n'aime pas dans cet article est le ton évoquant une catastrophe imminente. Je trouve que le système de santé a fait ce qu'il pouvait. Il prévient les gens pour qu'ils restent vigilants sur les symptômes. Il donne quelques bases sur les meilleurs moyens de détection de la maladie et quoi faire s'il existe une forte suspicion de la maladie en question => appeler le SAMU… on peut pas faire plus simple ; )
De guillemette reveyron (auteur)
medecin en exode | 09H45 | 29/06/2009 |
Je prends compte de vos remarques.
Je ne conçois pas ma profession de la même façon que vous. Je ne fais pas de bobologie. Il n'y a aucune consultation pour moi,ou vraiment très peu qui réponde à la définition de ce mot.
Par contre je regarde ce qui se fait ailleurs et ce que dit l'OMS encore sur la valorisation des soins de première ligne y compris pour les grandes pandémies à venir.
On est loin du compte.
Pourquoi parler du nombre de cas en France si on ignore une grande majorité de ceux potentiellemnt traités par les médecins généralistes ? Qu'est-ce que ça veut dire ?
Pourquoi ne pas donner aux médecins les moyens réels de se protéger et de protéger les contacts des patients suspects et celui de dépister ?
Qui pouvait dire au début de cette pandémie si elle serait ou non sévère en terme de santé ?
Il n'y a pas de notion de catastrophe imminente mais un questionnement sur la vérité des propos tenus par notre ministre qui affirme que « la France est le pays le mieux préparé au monde »
Je crains que lors d'une prochaine pandémie la médecine de terrain soit traitée avec autant de légèreté.