L'automne dernier, Rue89 avait dressé un état des lieux du « trou de la Sécu ». Cette année encore, le régime général de l'Assurance Maladie devrait être en déficit de quasiment 9 milliards d'euros. Le gouvernement doit annoncer, mardi 29 juillet, de nouvelles mesures d'austérité. Où l'on constate que, pour l'instant, Nicolas Sarkozy n'a pas tenu ses promesses de campagne. Hésitant entre deux philosophies, le gouvernement redoute les mesures impopulaires.

Quelle est l'ampleur du déficit de la Sécurité sociale ?

Dix jours avant le 1er juillet, la commission des comptes de la Sécurité sociale a présenté son bilan d'étape du régime général, avec les résultats des quatre branches. (Voir tableau)

Total : un déficit prévisible de 8,9 milliards d'euros, pas très loin des 8,8 prévus dans le budget. Pour la seule branche maladie, le déficit s'établit à 4,1 milliards d'euros, en diminution par rapport à l'année précédente (4,6 milliards).

Ces chiffres ont été confirmés par le ministre du Budget, Eric Woerth. Le déficit représente environ 3 % du budget global des dépenses de la Sécurité sociale, marqué par le dérapage de la branche vieillesse dont les dépenses augmentent vertigineusement, à cause des départs en retraite du baby-boom.

Comment réduire le déficit de l'Assurance maladie ?

Comme dans tout système comptable, le gouvernement a le choix de jouer sur deux tableaux : celui des dépenses et/ou celui des recettes. Il peut aussi -promesse déjà oubliée ? - remettre de l'ordre dans les comptes de la Sécu, car l'Etat en est l'un des plus gros débiteurs. Lors du projet de loi de finances 2008, à l'automne 2007, Eric Woerth s'était engagé à deux choses : ► Affecter la moitié du surplus des recettes fiscales pour l'année 2007 (les impôts ont rapporté 2,9 milliards de plus que prévu) au budget de la Sécu et aux collectivités locales, soit en tout 1,4 milliard d'euros à partager ; ► Compenser les « allégements généraux de cotisations sociales et l'exonération de cotisations sociales sur les heures supplémentaires prévus dans le “paquet fiscal'” à hauteur de 1,3 milliard d'euros.

Examinons les moyens de réduire le déficit.

A/ Augmenter les recettes

Pour faire rentrer plus d'argent dans les comptes de la Sécu, il y a quatre possibilités : ► Avoir plus de cotisants, donc moins de chômeurs et plus de travailleurs, mais cela ne se commande pas : cela dépend de la bonne santé de l'économie ; ► Augmenter les cotisations payées par les employeurs et les salariés. Inconvénient : cela alourdit le coût du travail et surtout, ce n'est pas du tout populaire ; ► Modifier la fiscalité de la CSG (Contribution sociale généralisée), qui alimente, à hauteur de 34 %, les recettes de la branche maladie. Les experts du PS proposent de rendre non-déductible la totalité de la CSG, contre un tiers aujourd'hui. Cela ferait rentrer 5 milliards d'euros dans les caisses ; ► Taxer des produits particuliers : tabac, alcool, confiseries… Bref, tout ce qui dégrade la santé de la population, par un mécanisme de financement indirect. Vu le contexte économique plutôt défavorable du moment, ces solutions n'ont pas la préférence du gouvernement. Martin Hirsch avait proposé de taxer les confiseries. En vain.

Voir le tableau des chiffres clés des comptes sociaux de la Sécurité sociale pour 2007.

B/ Diminuer les dépenses

Eric Woerth le proclame à chaque apparition, il est le ministre de la “maîtrise des dépenses”. Le pic de progression des dépenses de santé a été atteint en 2002, où elles ont augmenté de 7,1 % en un an, comme souvent lorsque l'activité économique est florissante. Depuis, la tendance s'est inversée : l'objectif pour 2008 a été fixé à 2,8 %, il serait en réalité de 3,5 %.

La répartition des dépenses de santé se fait de la manière suivante (chiffres de 2006) :

► 47 % concernent les soins de ville (honoraires des professionnels libéraux, médicaments, transport, arrêts de travail) ; ► 45 % sont imputés aux établissements de santé (courts et moyens séjours) ; ► 8 % dans le médico-social (établissements pour handicapés par exemple).

Or, le principal poste en augmentation est celui des “soins de ville”. Le gouvernement aurait pu choisir d'augmenter le ticket modérateur, la part payée par les patients. Un temps envisagé, la mesure a suscité un tollé. La ministre de la Santé a fait marche arrière.

Pour réduire les dépenses à la charge de la Sécu, annonce le Figaro, le gouvernement semble avoir choisi la voie de la malice. Une taxe sur les mutuelles et les assurances complémentaires va être instaurée. Elle devrait rapporter 1 milliard d'euros. L'histoire ne dit pas ce que feront les complémentaires, mais il ne serait pas surprenant qu'elles augmentent… leurs tarifs. Le patient sera donc toujours taxé, mais indirectement. Ni vu, ni connu.

Nicolas Sarkozy a-t-il tenu ses promesses de campagne ?

Pendant la campagne présidentielle, le candidat Sarkozy promettait de mener une large réflexion sur le système de santé à la française. Dans le 14e point de son projet de campagne, “De grandes politiques de solidarité, fraternelles et responsables”, le candidat de l'UMP faisait l'analyse suivante :

“Enfin, je veux que nous préservions l'excellence de notre système de santé, qui est l'un des meilleurs du monde. Au lieu de lutter contre ses gaspillages, nous avons organisé son rationnement, essoufflant nos professionnels sous le poids de la bureaucratie, de l'isolement, des inégalités, sans parler des 35 heures. Pour moi, la santé n'est pas un coût, c'est un investissement, une richesse, des emplois, de la croissance, et surtout un bien-être qui n'a aucun prix. C'est pourquoi tout euro dépensé dans la santé doit être un euro utile qui serve à guérir ou à soulager la souffrance.”

Et de promettre une grande “politique de santé publique et de prévention”. Sauf que depuis, le gouvernement ne cesse de repousser l'échéance. Initialement annoncées pour septembre 2007, puis repoussée à décembre, puis à l'automne 2008, les propositions des experts sont toujours dans les tiroirs.

Quelques idées nouvelles que tout le monde a oubliées…

Parmi elles, le rapport sur le bouclier sanitaire est certainement la plus novatrice. Le principe est d'étendre le “reste à charge” (RAC, ce que le patient paie chez le médecin ou à l'hôpital) à un plus grand nombre de dépenses, mais en tenant compte du revenu des patients, un critère aujourd'hui marginal. Le tout serait plafonné annuellement, à hauteur de 3 à 5 % du revenu brut. Le même système existe en Allemagne depuis 2004, mais avec un plafond du RAC de 2 %.

Evidemment, en fonction du périmètre du bouclier et des critères de revenu, le système peut être plus ou moins social. Le haut commissaire aux Solidarités actives, Martin Hirsch, en est l'un des plus fervents promoteurs, mais visiblement le dispositif n'est plus d'actualité. D'ailleurs, avant de s'envoler pour Pékin, la ministre de la Santé et des Sports, Roselyne Bachelot, a surtout aligné les généralités, sans être très concrète sur la réforme à venir :

“Ce que doivent comprendre tous les acteurs, c'est que le redressement de l'assurance maladie, c'est un marathon, une course de fond qui demande des efforts de tous les jours, des efforts permanents, auxquels nous devons, nous tous, professionnels de santé, industriels, assurés, nous atteler dès maintenant, et que nous poursuivrons dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009. Mais ces efforts ne seraient rien sans les réformes de structure fondamentales qui seront contenues dans le projet de loi ‘patients, santé, territoire'.’

En Chine, Roselyne Bachelot pourrait relire la proposition casse-tête d'un certain… Philippe Séguin. L'an dernier, le président de la Cour des comptes proposait de taxer les stock-options ‘comme les revenus d'activité’ pour financer la Sécurité sociale. Il estimait alors que la taxe pourrait rapporter 3 milliards d'euros, la moitié du déficit. Et ça, c'est une vraie mesure.